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买保险,真的只是看好条款那么简单吗?您更应该关注的重点是【免责条款】!!!

余生瑜安2018-06-24 21:07:40

免责条款是什么?

免责条款对于保险合同而言,是针对投保人或者被保险人发生某些情形时,保险公司不承担给付保险金的责任。通俗的讲,就是在某些情况下保险公司会不予理赔。

免责条款非常重要,只有正确认识免责条款,在理赔时,才不至于喊出“保险都是骗人的”这种既无奈又尴尬的话来。

国家制定了免赔条款的范围,如同重疾险中规定的25种重疾保障范围一样。

中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》对免责条款做出了具体的说明:保险公司设定重大疾病保险除外责任时,对于被保险人发生的疾病、达到的疾病状态或者进行的手术,保险公司不承担保险责任的情形不能超出以下范围:

  1. 投保人、受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

  2. 被保险人故意自伤、故意犯罪或拒捕;

  3. 被保险人服用、吸食或注射毒品;

  4. 被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;

  5. 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病;

  6. 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

  7. 核爆炸、核辐射或核污染。

  8. 遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常。

这些免责条款看似离我们都比较远,然而,有些除外责任也曾经引起不少争议,我们看以下几个例子:

如果驾驶或乘坐电动车出事故了怎么办?

答:按照某款重疾险对于机动车的定义:

“机动车:指以动力装置驱动或者牵引,在道路上行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。(两轮、三轮、四轮等各类电动车相关事故是否属于‘无合法有效驾驶证驾驶’的情形以当地公安交警部门认定为准。)”

目前,电动三轮车和电动自行车在国内都不需要牌照,只有出厂合格证。如果发生交通事故,在交通事故认定书上一定不能有‘无证驾驶摩托车’这样的字眼,一定要写清楚是电动自行车。这样包含身体残疾和身故责任的重疾险才能赔付。

感染艾滋病就一定不赔付吗?

答:被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病,属于重疾险的除外责任,但一些重疾险可以承保在特定情况下感染艾滋病毒。比如:泰康人寿的乐安康、弘康人寿的多倍保都是可以理赔“经输血导致的HIV感染”和“因职业关系导致的HIV感染”。

所有遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常都不赔?

答:遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常也是属于重疾险的除外责任,但是重疾险所承保的部分疾病,其主要发病原因就是由遗传因素导致的(例如:先天性二尖瓣狭窄,是一种先天性心脏病,需要手术置换二尖瓣,心脏瓣膜置换是重疾险中必赔的25种之一,那么,如果要是先天性的,保险公司是否理赔,就要看这个免责条款了。目前市面上有陆家嘴人寿的佑添安康和华夏人寿的华夏福并没有出现先天性疾病的免责条款,那么,如果在这两家买的话,发生上述情况,重疾险是要赔付的,但是像平安人寿的平安福和中国太平的福禄康逸是不可能赔付的。)

关于先天性疾病:

关于先天性疾病,重疾险条款中我们经常会看到这样一句话:“先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。”在ICD-10中,先天性疾病都是放在Q编码里面,之前大家也有关于视网膜母细胞瘤(RB)是否属于先天性疾病而被拒赔的情况,其实在网上查查ICD-10的诊断编码就知道了,视网膜母细胞瘤虽然临床上常见于婴幼儿发病,但是其还是属于恶性肿瘤中的一种,所以重疾险肯定是要赔付的。

所以,重疾险中的免责条款也是不可忽略的,通常免责条款越少,理赔的概率也就越大。所以,在挑选重疾险的时候一定要货比三家,多看看条款还是很有必要的。

重疾险免责条款的多少重要吗?

答:免责条款的多少,肯定是非常重要的。因为这是关乎保险事故发生后,保险公司对责任的承担和赔偿问题,需要特别重视。尤其是有些公司,他们为了逃避责任,有很多的免责条款,事先不对被保险人说明,而在事后,会将这项免责条款拿出来,试图逃避自己的责任。

如何避免保险理赔中的误区:

这些误区主要涉及几个方面:

一、买了保险,可以到保险公司全额报销。每份保险都有其赔付的最高限额,另外,多数医疗险都会约定“扣除单位、其他保险公司、社保等第三方赔付后的余额为该公司的责任范围”,并要求医疗项目符合当地医保政策,不属于医保范围内的自费项目(部分医疗险涵盖自费部分)不承担保险责任,这些都会造成理赔结果不是全额赔付。这种补偿原则禁止了客户通过保险事故谋利,规避了故意制造保险事故的道德风险。

二、只要发生保险事故,保险公司都要赔。任何保险合同都包含“免责条款”,这些条款约定了保险公司在什么情况下不承担保险责任。比如:酒后驾驶、自伤自残、战争等,这些约定一方面是为了保证社会公平,另一方面也是保险公司控制重大风险,保证正常运营最终保护客户权益的手段。保险拒赔因素中最常见的是“不如实告知”,首先明确一下,是告知内容不真实,而不是不诚信的告知。客户因不了解保险规则,未仔细阅读投保书,或自认为以前患过的疾病现在已经治愈,对保险没有影响,而疏忽了告知义务,从而导致保单效力受到影响。不同的身体状况投保费率是不同的,甚至有的是不适合投保的,保险公司会通过客户的告知情况做出客观的评估结果,这种通用的评估制度对每个客户都是公平的。

三、买了一份保险就可以解决自己的全部保障。产品不同,保障不同。首先,要明确需要什么类型的保险,这样有放矢地购买保险才会最大限度的控制风险和制订合理的财务规划,才会在真正发生事故时得到相应的保障。其次,同一类型的产品也会由于条款内容不同而存在差异。比如:重疾险所包含疾病种类,有的仅含25种(保监会规定的必保疾病),有的包含七八十种,甚至上百种。一旦客户罹患了某种特殊疾病,却不在所列疾病范围内,得不到赔偿就会认为理赔难。对某种重疾,条款会约定达到一定标准才能赔付,客户则会认为“保险保死不保活”,这都是因为不了解保险造成的误解。保险条款不可能罗列出所有重大疾病,保险公司仅能选出发生概率相对高的几种或几十种疾病,再根据这些疾病的发展规律和发生概率确定保险费率。保监会针对25种(包括6种必保)疾病明确了赔付标准,减少了因重疾标准理解不同造成的纠纷。

四、买保险容易,理赔难。很多客户认为购买时简单,理赔时却程序繁琐。这一方面需要保险公司简化理赔流程,另一方面也要求客户理解保险公司,不是有意刁难。因为,保险公司需要核实保险事故和实际损失状况,这些核实需要相关证明材料的配合,而其中很多的材料是存在客户手里的,如:交通事故责任认定书、出院小结等。客户有义务提供这些材料,同时缩短了理赔调查时间,更及时地完成审核工作。对于保险利益的主张权利,《保险法》中有明确规定,有些情况下,由于存在多个受益人,如果受益人之间自己不能首先达成权利分配上的一致,保险公司自己无法对此来确定。对于投保人、被保人、受益人之间相互关系的一种确认,是为了防范道德风险的发生,而目前实际上保险公司没有能力直接利用公共社会资源实现这些方面的自主辨认,只能要求客户来出具相关证明材料。

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