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寿险理赔调查:疾病身故申请意外赔偿案件

调查联盟+2018-04-23 18:33:25

【案情简介】

被保险人范某先后于2008年5月1日和2008年6月19日在**公司为自己投保**两全保险(分红型)两份,风险保额共计19万元,无指定受益人。2015年3月4日,被保险人范某法定继承人向保险公司申请范某意外身故保险金称:范某于2014年12月9日早晨起床时不慎摔倒,经家人抢救无效死亡。

【调查思路】

经过对索赔资料审核发现以下疑点:

一、法定继承人提供被保险人的火化资料和派出所证明信中显示被保险人因为意外身故。

二、被保险人在家中出险,起床时发生意外摔倒导致死亡的可能性较小。

三、被保险人出险后未经过任何医院和大夫的抢救治疗。

针对发现的疑点,调查人员确定了以被保险人既往病史和派出所以及火葬场出具的意外身故资料真实性为重点的调查方向,展开了深入细致、异常艰难的调查过程。

【调查经过】

一、面见被保险人家属和侧调了解被保险人出险情况。

2015年3月6日,调查人员来到被保险人位于**市**村的家中,面见被保险人的儿子范某某,核实其身份后,了解得知:2012年12月9日早晨8点多,被保险人在家中起床时,从床上掉落下来并右侧身体着地,被保险人的儿子和妻子立即将被保险人扶起,发现被保险人身上没有明显的外伤痕迹,但已经没有意识,昏迷不醒,随后呼吸和心跳停止。家属认为被保险人已经不行了,也就未送医院抢救和找大夫治疗,随后把家人都找来,准备后事。被保险人的儿子还称,被保险人既往身体一直很好,未曾因病住院治疗过,被保险人身故后,也未向公安部门报警。

2015年3月6日,调查人员到被保险人的居住地**市**村进行侧调,询问村大队工作人员,因为是同村共同生活,大多数人员怕影响和被保险人家中的关系,均表示不清楚被保险人死因,闭口不谈此事,此情况加重了调查人员的怀疑。调查人员又到另一个村和被保险人家相隔很远的村西打听被保险人的家庭住址,询问至一单身行走的中年妇女时,该妇女称,范某是在村东居住,调查人员又询问她所述的范某是否就是前一段时间因病去世的范某,得到了肯定的答案,调查人员随口询问范某系何种疾病死亡,该妇女称听说被保险人好像是因为白血病死亡。

二、核实派出所出具的被保险人死亡证明情况

2015年3月7日,调查人员来到被保险人户籍所在地的乡派出所,核实该派出所出具被保险人因意外事故身故的死亡证明情况。经过了解,该派出所户籍管理人员称,被保险人的死亡证明信是确实由该派出所出具,信中所写的被保险人意外事故死亡情况,是根据被保险人的火化证上的死亡原因(意外身故)所出具的。被保险人死亡时,该派出所也未接到被保险人家人关于被保险人因意外造成非正常死亡的报案,也未出警处理。

三、被保险人火化情况核实

因被保险人居住地离**县火葬场较近,被保险人死亡后,家属将其遗体送到**县殡仪馆进行火化。2015年3月8日,调查人员来到**县殡仪馆,面见了**县殡仪馆馆长,询问被保险人火化证明上死亡原因为意外事故,为何无派出所的介绍信而将被保险人遗体火化。通过该馆长的配合,调查人员查询到**县殡仪馆的死亡登记表上关于被保险人的死亡情况为疾病死亡。针对被保险人火化证明上死亡原因为意外事故的情况,馆长解释说,可能是因为每天工作繁忙,工作人员操作错误所致。当调查人员要求查看**县殡仪馆留存的被保险人火化时由有关部门出具的介绍信,但该馆长极力推脱,称因为时间久远,可能无法找到。但由于调查人员一再坚持,迫于调查人员的压力,**县殡仪馆馆长答应寻找,但是几次从柜子中拿取资料,均表示不好寻找。调查人员见此情况,分几人稳住该馆长,另外一人到存储资料的柜子中亲自寻找,经过仔细的查询剩余资料,终于发现了由**市**乡**村村委会出具的介绍信,介绍信中显示被保险人因病医治无效于2012年12月9日去世。随后调查人员调取了该介绍信的复印件,并对原件拍照留存。针对在**县殡仪馆调查的情况,调查人员怀疑被保险人家属与殡仪馆工作人员有所勾结,合伙骗取被保险人身故保险金。

四、医院排查情况

针对以上调查情况,调查人员基本上认定被保险人系疾病导致身故,但缺乏更有利的书面证据。2015年3月11日,调查人员又到**市第二医院和解放军**医院、市区的公立综合大型医院进行排查,均未找到被保险人的就诊记录。2015年3月12日,调查人员抱着试试看的心态来到**市区农村合作医疗管理中心,查询被保险人新农合报销情况,通过该中心工作人员电脑查询,确认被保险人自2012年曾多次因为白血病在**市**肿瘤医院(私人医院)住院治疗,并在该处进行医疗费用报销。2015年3月12日,调查人员到**市**肿瘤医院病案室进行排查,通过病案室电脑查询,确认被保险人从2010年12月22日起至2012年12月7日,连续15次因为急性淋巴细胞白血病在该院治疗,调查人员调取了被保险人在**肿瘤医院第1次和第15次两份病历。

通过以上调查,调查人员认定,被保险人两年前曾患急性淋巴细胞白血病,后因病情恶化放弃治疗,于2012年12月9日在家中病故。

【调查结论】

经过调查人员调查和侧调,被保险人因为患急性淋巴细胞白血病,因病情加重于2012年12月9日在家中去世。

【理赔决定】

掌握上述证据后,被保险人因疾病死亡,公司做出了拒付意外死亡保险金的处理决定。

【启示经验】

本案中,被保险人家属明知被保险人疾病死亡,但伪造被保险人意外身故的虚假事故,对我们调查工作有以下启示:

一、对于被保险人因病在家中去世的,往往之前有相关的疾病和治疗史,调查人员一定要加强对其既往病史的调查,以明确被保险人的真实死因;申请人往往不会主动承认和提交被保险人去世前的医学资料,调查人员在排查时,要加强与政府医保单位和合作,经常沟通,还有就是农村患者在一些技术能力较强的私人医院就诊治疗,也越来越普遍,这就要求调查人员加强对这些医疗机构的调查工作。

二、在当前的生活环境中,社会关系有时错综复杂,针对某些和保险公司有厉害关系的权利部门,往往在利益的驱使下,和公司客户一起弄虚作假的情况十分普遍,这种情况给调查工作带来很大的困难,调查人员应该迎难而上,不能轻易放弃。应该加强与相关部门的沟通,讲明利害关系;必要时以公司名义向该部门,施加适当的压力,争取获取调查工作的圆满成功。

三、针对农村的客户,调查人员在被保险人的居住地进行侧访的时候,由于居住较近,村民和被保险人共同生产和生活在一起,互相熟悉,又怕在日后得罪被保险人的家人,对保险公司调查人员警惕性较高,往往调查人员不好开展侧访工作,这就需要调查人员在侧访中掌握一定的技能和技巧,选好侧访对象,循序渐进,从某些不经意的谈话中了解到对调查人员有力的信息和材料。


结语

实践证明,反保险欺诈是一项长期而艰巨的工作,调查人员在其中起着举足轻重的作用,未来我们要不断深入分析各类欺诈违法犯罪行为产生的原因,发挥保险公司调查网络广、调查经验丰富、调查人员强的优势,为防范和化解保险欺诈风险增添不可磨灭的功勋!


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