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不要让你买的保险变成风险(下):「不可抗辩条款」详解

香港保险科普2018-06-24 21:27:25

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        很多朋友都是了解到自己的身体状况有问题以后才开始意识到保险的重要性,然而在这种情况下,想要获得“全身承保”是很难的。每个客人在投保时都需要对自己过往的病史「如实告知」,如果不如实告知,即使开始时投保顺利,在索偿时也会有机会被保险公司拒赔。 因此,假如身体有点小毛病还想买保险,本着对自己负责的态度,「如实告知」与「不可抗辩条款」,你一定需要详细了解。

        在上一篇文章中,我们详细介绍了「如实告知」的内容以及重要性。今天的这篇文章,我们就来谈一谈代表投保人权益的「不可抗辩条款」。


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保险法对于「如实告知义务」的定义


首先,我们来看一下我国的保险法第十六条对于「如实告知义务」的定义:

  中国新保险法:第十六条 【如实告知义务】

        订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

  投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

  前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。自合同成立之日起超过2年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

  投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

  投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

  保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。


保险法第十六条的第3款(有颜色标记的一段),就是我们今天要解释的内容。其中,蓝色标记的一句为「超过30日不行使而消灭」,红色标记的一句为「不可抗辩条款」。他们都是保险法中「如实告知义务」定义的重要组成部分。


什么是「不可抗辩条款」?


「不可抗辩条款」:自合同成立之日起超过2年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

从字面上来理解就是,如果保险合同已经签发了超过两年,那么保险公司就不能够通过单方面解除合同,来拒绝承担赔偿责任。

从某种程度上来看,「如实告知」与「不可抗辩条款」似乎是相互矛盾的假定某投保人在投保时隐瞒了病情,投保两年以后出险,向保险公司索赔。在这种情况下,保险公司应不应该赔偿呢?首先,合同已经签发了两年以上,按照「不可抗辩条款」的定义,保险公司需要赔偿。然而,该投保人并没有履行「如实告知」的义务,保险公司有权解除合同,不需要赔偿。

关于这个问题,如果没有真实的案例,即使是法律专家也无法给出一致的答案。这也是为什么几乎所有的保险纠纷案件,大多都围绕着“投保人没有如实告知而遭到拒赔”展开。

在我看来,类似的保险纠纷案件,法院一般都会以“投保人未如实告知,是否是有意为之”作为突破口,同时会要求投保人与保险公司出示各自的证据。如果证据表明,投保人是事先知道自己身体有疾病才选择购买保险的,一般会按“诈保”处理;如果证据表明,投保人的未如实告知是由于疏忽,或者并不知情,且投保时明显不带有“诈保”嫌疑,则可酌情考虑。


遇到“未如实告知而发生理赔”的案件,保险公司首先会判定投保人投保的意图,然后根据案件的涉案金额的大小以及保险公司在诉讼环节中胜诉的概率,决定是否拒赔:

  • 如果保险公司的调查结果显示,投保人在投保前是清清楚楚知道自己患有某种疾病,而且该疾病与之后的索赔有直接关联的,就一定会被定义为“诈保”。在这种情况下,保险公司一定会拒绝赔偿,而且即使投保人起诉保险公司,想要胜诉的可能性也非常小。

  • 如果保险公司的调查结果显示,投保人的确存在未如实告知,但是并不能确定投保人是刻意隐瞒,还是无心之过,则保险公司或许会根据涉案金额来做是否拒赔的决定。如果涉案金额较小,保险公司通常会避免走法律程序,一是有利于公司的声誉,二是避免案件调查结果对公司不利而需要同时承担赔偿与高额诉讼费用的支出。

举个例子,某投保人曾经在体检中查出患有轻度脂肪肝,医生给出的建议是,只要投保人注意饮食,多做运动,则无需特别关注此疾病。投保人在投保的时候,并没有认为轻度脂肪肝会对其核保有影响,因此就没有上报,并且投保人之后确实有锻炼身体,脂肪肝随之消失。若干年以后,投保人患上大肠癌,向保险公司提出索偿。保险公司在调查投保人以往的就医记录时发现,投保人在投保时并没有报告自己曾患有脂肪肝,而之后确实有体检报告证明投保人的脂肪肝已经消失。


在这种情况下,如果发生纠纷,保险公司是很难胜诉的。首先,保险公司拿不出任何证据来证明投保人在投保时有诈保嫌疑;其次,投保人没有上报该疾病,是因为医生曾经有讲过“无需特别关注此疾病”;并且,投保人若干年后的索偿与投保时的身体状况没有任何联系,因为有证据表明投保人的脂肪肝在之后消失。在正常的情况下,法律一般会偏向于保障弱势一方(也就是投保人)的利益。因此,在这种情况下,保险公司一般会选择直接赔偿来避免纠纷。

相信通过上面的解释,大家应该可以理解「不可抗辩条款」存在的意义。假如没有这个条款,只要投保人没有「如实告知」,则按照法律,保险公司一定有理由拒赔。然而「不可抗辩条款」的存在,为弱势一方的投保人争取到了少许的权益,使保险公司无法将「如实告知」作为自己的霸王条款,收了保费,却不赔偿那些本来应该赔偿的案件。

同时,「不可抗辩条款」存在的意义,绝对不是鼓励大家在投保时隐瞒病史。一般来说,如果一个案件进入了法律纠纷环节,真的是劳民伤财,往往会落得“赔了夫人又折兵”的境地。因此,为了不给未来的索赔埋下隐患,在购买保险时,对过往的病史一定要做到「如实告知」。


什么是「超过30日不行使而消灭」?


「超过30日不行使而消灭」:前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。

这个条款实际上是单纯为了保障投保人权益而设定的,理解起来也很简单。举个例子,某投保人因出险向保险公司申请索赔,自保险公司收到理赔申请起30天内,如果保险公司未能查出投保人曾经有未如实告知的事实,或是查出了事实,但是在30天内没有下达任何拒赔通知,则无论投保人在投保时隐瞒了多少事实,保险公司也必须赔付

所以说,拖延是一种病,得治,对保险公司来说也不例外。假如你现在还在为买保险的事情犹豫拖拉,我建议你赶紧行动,不要等到身体检查出小毛病了以后再投保,还要为了「如实告知」的事情而无比纠结。




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